clinique psychiatrique de Quissac

Vous avez besoin d’être hospitalisé(e), merci de compléter la demande d’admission ci-dessous :

Identité du patient

Prise en charge par l’Assurance Maladie

Prise en charge par la mutuelle Oui Non

Le patient est sous curatelle ou sous tutelle

Parcours de soins

Je souhaite désigner un médecin de l’établissement pour mon hospitalisation :

Confort hôtelier

Je souhaite être hospitalisé en chambre seule Je souhaite disposer d’un téléviseur

Je souhaite disposer d’un téléphone dans ma chambre

Vous pouvez faire un commentaire ci-dessous, à l’attention du service des admissions :

Le jour de votre admission, merci de vous munir de :
- Votre pièce d’identité
- Votre carte Vitale
- Votre carte de mutuelle ou de votre attestation CMU
- Du courrier de votre médecin adresseur
- De votre dernière ordonnance de traitement en cours

Pour votre confort, nous vous recommandons d’apporter le jour de votre admission :
- Vos traitements en cours pour 48h
- Votre carnet de chèque (chèque de caution)
- Du linge de toilette et des vêtements de change
- Des vêtements de sport